Strona główna » Formularz on-line

Formularz jest szyfrowany - przesyłane dane są bezpieczne

Wybierz OFE
  • Typ wniosku

  • pole obowiązkowe
  • Dane osobowe

  • Płeć
  • Rodzaj dokumentu tożsamościpole obowiązkowe
  • Oświadczenie o stosunkach majątkowych


    Poniższe oświadczenie zobowiązani są wypełniać jedynie Ci Przystępujący, którzy w momencie podpisywania niniejszej umowy pozostają w związku małżeńskim.
    Oświadczam, że:
  • pole obowiązkowe
Adres zamieszkania
  • Adres do korespondencji i inne dane ułatwiające Funduszowi nawiązanie kontaktu z Przystępującym

  • Pouczenie
    Podanie danych ułatwiających Funduszowi nawiązanie kontaktu z Przystępującym, jak również adresu do korespondencji nie jest obowiązkowe. Uzyskanie tych informacji przez Fundusz ma na celu przyspieszenie obiegu informacji pomiędzy Przystępującym a Funduszem.
Dane osobowe beneficjentów
  • Beneficjent 1

  • Płeć
  • Beneficjent 2

  • Płeć
  • Beneficjent 3

  • Płeć
Dostarczenie umowy:
  • Po przesłaniu danych umowa zostanie wydrukowana i dostarczona do Państwa za pośrednictwem firmy kurierskiej w ciągu 2-3 dni roboczych od daty jej wypełnienia w niniejszym formularzu. Przesyłki z umowami bądź dostarczane w dni robocze w godzinach 9.00-16.00 Prosimy o wskazanie poniżej adresu, pod którym powinien się z Państwem kontaktować pracownik firmy kurierskiej.
  • Adres dostarczenia umowy przez pracownika firmy kurierskiej to:pole obowiązkowe
  • Uwaga! Prosimy o wypełnienie poniższych pól tylko w przypadku wybrania opcji "inny adres"

    Firma:
    Prosimy o wypełnienie w przypadku, gdy podany adres jest adresem Państwa miejsca pracy

Dyspozycja przystępującego:
  • 1. Dyspozycja w sprawie korzystania z Konto on-line
    Niniejszym składam dyspozycję w sprawie korzystania z usług Konta on-line i oświadczam, że zapoznałem(am) się z regulaminem obowiązującym przy jej wykorzystaniu:
  • Dyspozycja w sprawie korzystania z Konto on-line
  • 2. Dyspozycja w sprawie Karty Emerytalnej
    Wybieram Kartę Emerytalną: (w przypadku wyboru CU OFE)

    CUCU

  • Dyspozycja w sprawie Karty Emerytalnej
Dane przedstawiciela ustawowego
  • Rodzaj dokumentu tożsamości
Informacje i oświadczenia
  •  

    §1 INFORMACJE

    • 1. Z chwilą zawarcia niniejszej umowy Fundusz otwiera Przystępującemu rachunek o numerze wskazanym na każdej ze stron umowy.
    • 2. Przystępujący akceptuje, że jeżeli suma udziałów środków zgromadzonych na jego rachunku w Funduszu przeznaczonych dla osób uprawnionych do ich otrzymania, zwanych dalej beneficjentami, wskazanych w niniejszej umowie, jest mniejsza niż 100%, to w razie jego śmierci pozostałe środki zostaną w równych częściach przekazane beneficjentom, zaś jeśli suma ta przekroczy 100%, zostanie ona zredukowana w równych częściach dla każdego z beneficjentów. Natomiast jeśli suma udziałów wskazanych beneficjentów jest mniejsza niż 100%, a zamiarem Przystępującego jest, aby pozostałe środki weszły w skład spadku, niezbędne jest jego pisemne oświadczenie w tej sprawie.
    • 3. Przystępujący przyjmuje do wiadomości, że jeżeli śmierć beneficjenta nastąpi przed śmiercią Przystępującego, a Przystępujący nie wskaże innego beneficjenta, to udział, który był przeznaczony dla zmarłego beneficjenta, przypada w równych częściach pozostałym beneficjentom, chyba, że Przystępujący zadysponuje tym udziałem w inny sposób, zmieniając beneficjentów lub ich udziały procentowe. Jeżeli zmarły beneficjent był jedyną osobą wskazaną przez Przystępującego, a Przystępujący nie wskaże innych osób uprawnionych do otrzymania po jego śmierci środków zgromadzonych przez niego na rachunku w Funduszu, wymienione środki wejdą w skład spadku po Przystępującym.
    • 4. Przystępujący przyjmuje również do wiadomości, że w razie rozwiązania umowy z Funduszem lub rezygnacji z członkostwa w Funduszu, jeżeli od ostatniego dnia miesiąca, w którym miało miejsce uzyskanie członkostwa w Funduszu do dnia najbliższej wypłaty transferowej do innego otwartego funduszu emerytalnego upływa mniej niż 24 miesiące, członek Funduszu uiszcza z własnych środków opłatę na rzecz Towarzystwa w wysokości określonej w obowiązujących przepisach.
    • 5. Przystępujący ma obowiązek niezwłocznie poinformować Fundusz:
      • 1) o zawarciu związku małżeńskiego oraz stosunkach majątkowych istniejących między nim a jego małżonkiem, z określeniem czy między małżonkami istnieje ustawowa wspólność majątkowa, czy też nie i dołączając w tym ostatnim przypadku dokumenty poświadczające sposób uregulowania małżeńskich stosunków majątkowych,
      • 2) o każdorazowej zmianie w stosunkach majątkowych między Przystępującym a jego małżonkiem, z określeniem na czym zmiana ta polega i dołączając dowód takiej zmiany,
      • 3) o każdorazowej zmianie imion i nazwiska lub adresu zamieszkania, z określeniem następujących danych dotyczących nowego adresu zamieszkania: ulica, numer domu i mieszkania, miejscowość, kod pocztowy, gmina i poczta.

    §2 OŚWIADCZENIA

    • 1. Przystępujący oświadcza, że udostępniono mu prospekt informacyjny Funduszu, i że zapoznał się z jego treścią oraz oświadcza, że zapoznał się z treścią informacji, o której mowa w § 1 ust. 3 umowy i znane mu są skutki, o których mowa w § 1 ust. 4 umowy.
    • 2. Przystępujący oświadcza, ze wyraża zgodę, aby Fundusz przetwarzał dane osobowe podane w niniejszym formularzu i ewentualnych innych pismach związanych z zawarciem umowy o przystąpienie do Funduszu w celu zawarcia i wywiązania się z zawartej umowy przystąpienia do Funduszu. Jednocześnie oświadcza, że został poinformowany o prawie do wglądu do tych danych i ich poprawiania, jak również o tym, że podanie poniższych danych, z wyjątkiem danych wskazanych w § 4 pkt ust 1.3., jest obligatoryjne wyłącznie wobec ubiegania się przez niego o zawarcie umowy o przystąpienie do Funduszu (na podstawie przepisów rozporządzenia Rady Ministrów z 9 czerwca 1998 roku w sprawie sposobu i trybu zawarcia umowy, na podstawie której następuje uzyskanie członkostwa w otwartym funduszu emerytalnym, sposobu i terminu składania oświadczenia o małżeńskich stosunkach majątkowych członka otwartego funduszu emerytalnego oraz zawiadamiania otwartego funduszu emerytalnego o każdorazowej zmianie w treści takiego oświadczenia, obejmującej środki zgromadzone na rachunku członka).

    §3 OŚWIADCZENIE W ZAKRESIE ART. 84a USTAWY O ORGANIZACJI I FUNKCJONOWANIU FUNDUSZY EMERYTALNYCH (dotyczy osób urodzonych w latach 1949-1953) Przystępujący oświadcza, że:

    • 1. znana jest mu treść art. 24, 26, 46-50, 53, 183, 184 i 185 ustawy z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych;
    • 2. jest świadomy wszelkich konsekwencji wynikających z przepisów wymienionych w ust. 1, a w szczególności jest poinformowany o utracie możliwości przejścia na wcześniejszą emeryturę oraz o utarcie prawa do częściowego naliczania świadczenia emerytalnego według zasad obowiązujących przed reformą systemu ubezpieczeń społecznych, skutkiem czego emerytura z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych może być istotnie niższa.
 
Otwarty fundusz emerytalny AIG, Allianz, Commercial Union (CU), ING, POLSAT, PZU
PozycjonowaniePozycjonowanie